Praegused lähenemisviisid primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimisele ja ravile

RCHD (vabariiklik tervisekeskus, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Üldine teave

Lühikirjeldus

Protokolli nimi: Primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine ja ravi

ICD-10 Kood: E21.0

Protokollis kasutatud lühendid:
HRT - hormoonasendusravi
MSCT - multispiraalne kompuutertomograafia
OK osteokalsiin
OP - osteoporoos
PTH - parathormoon
PSZH - kõrvalkilpnääre
Ca - kaltsium
STx - C-terminaalne telopeptiid
N - norm
P - fosfor

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 04/20/2013

Patsiendi kategooria: patsiendid, kellel on hüperparatüreoidismi kliinilised ja laboratoorsed tunnused

Protokolli kasutajad: endokrinoloogia kliinikud ja haiglad, neurokirurgid, esmatasandi arstid, neuropatoloogid, okulaarid, kirurgid, teiste erialade arstid, kes on esmase hüperparatüreoidismi esmakordselt tuvastanud

Märge huvide konflikti puudumise kohta - puudub

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon. [1]

Etioloogiline
- Üksildane adenoom
- Mitmed adenoomid
- Kantseroom
- 1. ja 2. tüüpi IH-i sündroomide raames parathormoonide hüperplaasia ja primaarne hüperparatüreoidism.

Kliiniline
- Asümptomaatiline
- Malosümptomaatiline
- Hüperparatüreoidismi ilmne vorm

Sõltuvalt konkreetse sümptomi levimusest
- Luu vorm
- Vistseraalne vorm
- Segatud vorm
- Hüperkaltseemiline kriis.

Diagnostika

Peamised diagnostikameetmed [1,4]
Ambulatoorne
Sisu määratlus:
- Üldine ja ioniseeritud Ca ++ veres
- Vere täielik ja piiramatu fosfor
- PTH tasemed veres

Määratlus
- Luu aluselise fosfataasi aktiivsus veres
- luu remodelleerumise markerid vere osteokalsiinis ja CTx-s
- Ca ja fosfor erituvad igapäevases uriinis

Kilpnäärme ultraheli
CT või MRI kontrastiga (vastavalt näidustustele)

Haiglas
- Scintigraafia talliumiga - tehneetsium, seleen-metioniin, techne-trile (MIBI) (kui on näidatud)
- PSC biopsia ultraheli kontrolli all (kui on näidatud)
- Erinevate luude röntgen - käsi, vaagna ja teised (vastavalt näidustustele)

Täiendavad diagnostilised meetmed

Ambulatoorne
- Üldine vereanalüüs
- Uriinianalüüs
- Glükeemia
- Koagulogramm
- Vere hüübimisaeg
- Vere HIV
- Vere hepatiidi markerite "B" ja "C" jaoks
- RW Veri
- Vere kreatiniin, uurea
- ALT, AST veri
- Rinna- ja nimmepiirkonna radiograafia.
- Kolju röntgen
- EKG
- Üldarsti konsultatsioon
- Rinna- ja nimmepiirkonna röntgen-densitomeetria, raadius (kui on näidatud)
- Neeru ultraheli
- TSH, svT4, TPO ja TG antikehade tiitri tase (vastavalt näidustustele)

Haiglas
- EFGDS (tähiste järgi)
- Koguvere valgu, albumiini / globuliini suhe.
- Reberg Trial
- Uriini analüüs Zimnitsky
- Jääk-lämmastik, vere kratiiniin, uurea

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees
Kaebused: luuvalu, nõrkus, isutus, vähenenud kasv, madal tuju
Anamnees: sagedase, ebapiisava koormuse esinemine ja luumurdude halvenemine, urolitiaas, depressioon, polüuuria, polüdipsia

Füüsiline läbivaatus
Uurimine: skeleti deformatsioonid, luude kasvud näo kolju luudes, suured liigesed, torukujulised luud, letargia, halb, kuiv nahk

Peamised kliinilised ilmingud [1,4]
- Lihas-skeleti süsteem: luuvalu, luu deformatsioonid, patoloogilised luumurrud, podagra, pseudogout, lihaste atroofia
- Korduv nefrolitiaas, nefrocalcinosis,
- Krooniline pankreatiit, peptiline haavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand
- Düspeptilised häired, kehakaalu langus.
- Psühholoogilised muutused - depressioon, asteeniline sündroom
- Insipidarny sündroom
- Südame rütmihäired, arteriaalne hüpertensioon

Laboratoorsed katsed
- Ca> 2,6 mmol / l ja ioniseeritud kaltsiumi sisalduse suurendamine> 1,3 mmol / l
- Kogu vere fosfori vähendamine

Ravi

- PTH hüperproduktsiooni allika kõrvaldamine
- Vere Ca ja PTH normaliseerimine või vähendamine
- Osteo-vistseraalsete häirete kõrvaldamine ja / või ennetamine

Ravi taktika: see valitakse individuaalselt ja sõltub haiguse kulgemise tunnustest igas patsiendis.

Ravimita ravimid
Dieet 9
Füüsilise aktiivsuse piiramine, luumurdude ennetamine.

Narkomaania ravi
Näidatud aadressil:
- kerge luu häired ja väike hüperkaltseemia või normokaltseemia
- remissiooni pärast operatsiooni
- ilmne hüperparatüreoidism ja kirurgilise ravi vastunäidustused või kui patsient keeldub operatsioonist.
Rakenda:
bisfosfonaadid, vähendage Ca
alendroonhape 70 mg 1 kord nädalas [2,3]
ibandronovuyu hape 150 mg 1 kord kuus
pamidroonhapet 15 kuni 90 mg. In / in, tilguti, infusioon 4 - 6 tundi, 1 kord 4 - 6 nädala jooksul, 2-5 aastat.
kaltsitoniinid vähendavad sa
kaltsitoniin 200 RÜ päevas või 100 RÜ lihasesiseselt igal teisel päeval
östrogeeni-gestageeni hormoonasendusravi - vähendab Sa-d vähese postmenopausis naistel
calcimimetics - vähendada PTH-d (ei ole registreeritud Kasahstani Vabariigis)

Teisi ravimeid ei ole teada.

Kirurgiline ravi (efektiivsus 95-98%) [1,4]
Absoluutsed näidustused kirurgiliseks raviks
- Vanus on alla 50 aasta
- Pikaajalise jälgimise võimatus arsti järelevalve all
- Kogu kaltsiumisisaldus veres on üle 1 mg / dl
(0,25 mmol / l) üle normi ülemise piiri
- Kaltsiumi eritumine uriiniga päevas rohkem kui 400 mg tavalisel dieedil.
- Vähenenud kreatiniini tase üle 30%.
- Nefrocalcinosis, osteoporoos
- Parathormoonide vähk

Tüsistused
- Korduva kõri närvi kahjustus
- Ajutine või püsiv hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, näljane luu sündroom.
Hüpokaltseemia ravi: 1500 - 2000 mg Ca ja dihüdrotakysterooli, 5 kuni 20 tilka, 3 korda päevas või alfakalidool, 1-3 mg päevas; krampide puhul kaltsiumglükonaat kuni 80 ml füüsikaliselt. r-rum, iga päev. Ravi Ca-taseme igapäevase kontrolli all.

Kordus:
Sporadiline hüperparatüreoidism - 5-10%
Kui hüperparatüreoidism MEH sündroomide koostises - 15 - 25%
Parathormooni vähiga - 32%

Hüperparatüreoidism lapsepõlves ja noorukieas

Artiklis käsitletakse lastel ja noorukitel aktuaalseid andmeid hüperparatüreoidismi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, diagnoosi kohta. Kirjeldatakse geneetilisi mutatsioone ja iseloomulikke fenotüüpseid ilminguid, raviviise.

Aruandes tuvastatakse patogenees, kliiniline pilt, diagnoos Kirjeldatakse fenotüüpilisi ilminguid, raviviise.

Hüperparatüreoidism (GPT) on endokriinne haigus, mida iseloomustab parathormooni (PTH) liigne süntees ja sekretsioon ühes või mitmes kõrvalkilpnäärmes (PSG). PTH füsioloogiline tähtsus on säilitada kaltsiumi püsiv tase veres. Kaltsium on peamine PTH sekretsiooni regulaator, millel on negatiivne tagasiside kaltsiumi kontsentratsiooni ja PTH vabanemise vahel, mida vahendab kaltsiumi ja kaltsium tundliku retseptori (CASR) koostoime, mis on esitatud parathormoonide rakkude pinnal.

Parathormoonide anatoomia ja füsioloogia

Parathormoonid paigutatakse embrüo kui neelu soolestiku nakkatasku III ja IV paari epiteeli eenditena. Embrüonaalse perioodi lõpuks on nihke tagajärjel IV gilli taskutest moodustunud esmased kilpnäärmed posteriori paigutatud kilpnäärme ülemiste ja keskmiste kolmanda külghülgede piirile, kes on sääreluu (ülemine paar) alumises servas, ning tulemuseks on III. kilpnäärme alumine serv (alumine paar). PSZHZH-l on oma kapsel või need kuuluvad kilpnäärme kapsli.

Sageli on PSL-i asukoha kõrvalekaldeid. Need võivad paikneda nende tüüpilisest positsioonist kõrgemal või allpool, mis paiknevad kilpnäärme ja tüümuse näärmete kudedes aordi läheduses, mediastinumis. Sageli on täiendav ektoopiline PCR - kuni 12 paari.

PSGD parenhüüm koosneb sidekoe stroomist ja näärmelistest rakkudest. Nende hulgas on kahte tüüpi peamisi epiteelirakke - peamisi ja oksiilseid. Kõige arvukamad peamised rakud on hormonaalselt aktiivsed. Lastel moodustavad nad kogu elundi epiteelirakkude massi. Teist tüüpi näärmete rakud on oksüfiilsed (acidophilic) rakud. Nad ilmuvad 10 aasta pärast. Need rakud puhuvad, funktsionaalselt mitteaktiivsed [1].

Normaalset kaltsiumisisaldust vereseerumis säilitavad kolm mehhanismi: imendumine - kaltsiumi imendumine soolestikus, luu resorptsioon, mille tulemuseks on kaltsiumi ja fosfaadi mobiliseerimine mineraliseerunud maatriksist ja kaltsiumi imendumine neerutorudes.

PTH sünteesitakse kõrvalkilpnäärmetes prekursori, preprohormi kujul. Sellest eemaldatakse 25 aminohappejääki sisaldav signaalpeptiid. Saadud prohormoon transporditakse Golgi seadmesse, kus prekursor muundub küpseks hormooniks. sisaldab 84 aminohappejääki. Sellel on lühike poolväärtusaeg (umbes neli minutit) ja see on hormooni peamine bioloogiliselt aktiivne vorm.

Parathormoon pakitakse ja säilitatakse sekretoorsetes graanulites (vesiikulites). Terve hormooni molekul (PTH) koosneb 84 aminohappest (PTH1–84). Mitte ainult hormoon ise on aktiivne, vaid ka selle amino-terminaalne peptiid (PTH1–34), mis tekib PTH hüdrolüüsi käigus hepatotsüütides ja neerudes. PTH sekretsiooni peamised regulaatorid on rakuväline ioniseeritud kaltsium (Ca 2+) ja 1,25-dihüdroksüvitamiin (1,25 (OH)).2D3). Ekstratsellulaarse kaltsiumi kontsentratsiooni muutus, mis põhjustab mitmesugustes kudedes erinevaid füsioloogilisi toimeid, saavutatakse kaltsiumitundlike retseptorite toimel. Nad reguleerivad kaltsiumi vabanemist luudest PTH toimel ja muutusi kaltsiumi eritumises uriiniga ning reguleerivad olulisi rakulisi funktsioone.

CASR-id kuuluvad G-valguga seotud retseptorite perekonda, millel on võtmeroll kaltsiumi homöostaasi reguleerimisel. See isoleeriti 1993. aastal. Hiljem näidati katses, et CASR koos kaltsiumiga võib sõltuvalt ioniseeritud kaltsiumi tasemest stimuleerida ja inhibeerida PCBde tööd. CASR-i kodeeriv geen asub kromosoomil 3q21.1 [2]. Kõrge kaltsiumikontsentratsioon aktiveerib CASR-i paratürotsüütide pinnal, inhibeerides PTH sekretsiooni ja kaltsiumi eritumist neerudes. Kui CASR aktiivsus väheneb, suureneb PTH sekretsioon ja kaltsiumi eritumine uriiniga. Mutatsioonide inaktiveerimine selles geenis põhjustab hüperkaltseemiat ja selliseid haigusi nagu perekondlik healoomuline hüpokalsiuuria hüperkaltseemia ja mutatsioonid heterosügootses asendis (nii mutantsed alleelid kui ka domineeriv negatiivne mutatsioon), vastsündinute primaarse raske hüperparatüreoidismiga [3].

PTH eritumise stimuleerimine on kaltsiumioonide kontsentratsiooni vähenemine ning nii kontsentratsiooni muutuse suurus kui ka nende muutuste kiirus. Hormoonil on otsene mõju luukoele ja neerudele, samuti kaudselt, stimuleerides l, 25 (OH) 2D3 (kaltsitriool) sünteesi, soodustab kaltsiumi imendumist soolestikus. Iga kalduvus hüpokaltseemia tekkeks organismis suurendab PTH sekretsiooni kiirust, mille peamine füsioloogiline toime on kaltsiumi kontsentratsiooni suurendamine.

See toime viiakse läbi järgmiste protsesside abil: luukoe mineraalse komponendi lahustumiskiiruse suurendamine ja kaltsiumi voolu suurendamine rakuvälises vedelikus, suurendades kaltsiumi imendumist neerudes. Parathormooni mõju luukoele esineb ainult D3-vitamiini (kolekaltsferool) juuresolekul ning PTH mõju neerudele ja soolele ei sõltu D-vitamiinist.3 [4].

Kaltsiumi ja fosfori metabolismi oluline modulaator on fibroblastide kasvufaktor 23 (FGF-23). Viimane vabaneb luukoest seerumi fosforisisalduse suurenemise ja neerude toimel, mis suurendab fosfaatide eritumist ja vähendab 25-hüdroksüvitamiini D alfa-hüdroksüülimist3. FGF-23 vähendab koos seerumi fosforiga ka PTH sekretsiooni, et säilitada kaltsiumi ja fosfori taset normaalsel tasemel.

PTH toimib erinevat tüüpi luu rakkudele: suurendab resorptsiooni omavate osteoklastide aktiivsust, suurendades leeliselise fosfataasi ja kollagenaasi sekretsiooni; pärsib RNA ja kollageeni osteoblastide sünteesi, vähendades nende arvu. See viib rakku ümbritseva kaltsineeritud maatriksi resorptsiooni.

PTH mõju luu metabolismile on kahekordne: see suurendab nii luu resorptsiooni kui ka luu moodustumist. Sõltuvalt PTH tasemest ja kokkupuute kestusest mõjutab see kortikaalset ja trabekulaarset kihti erinevalt.

PTH resorbeeriv toime on kvalitatiivselt sarnane l, 25 (OH) toimele.2D3, prostaglandiin E ja osteoklastide aktiveeriv faktor. PTH inhibeerib ka fosfaadi reabsorptsiooni, kuid erinevalt FGF-23-st indutseerib ta samaaegselt 1-a-hüdroksülaasi ensüümi transkriptsiooni. Proksimaalses neerutorudes stimuleerib PTH 1,25 (OH) sünteesi.2D3, 1-a-hüdroksülaasi aktiveerimine. Kalkitriool suurendab Ca 2+ ja fosfaadi imendumist neerudes.

PTH suurendab Mg 2+ tubulaarset reabsorptsiooni, suurendab K +, Na + ja bikarbonaadi ioonide eritumist. Tihedalt pärsib fosfaatide imendumist proksimaalses tuubus, inaktiveerides naatriumfosfaadi kaasautoreid. PTH toimemehhanism neerutorudes on otseselt vastupidine D-vitamiini toimemehhanismile, mis suurendab fosfaatide imendumist. Luudes 1,25 (OH)2D3 seondub osteoblastide retseptoritega, suurendades tuumafaktori aktivaatori RANKL ekspressiooni [5]. See kiirendab preosteoklastide küpsemist ja nende muutumist küpseteks osteoklastideks.

Teisest küljest stimuleerib seerumi fosfaatide sisalduse suurenemine kaudselt PTH sünteesi ja sekretsiooni, samuti seostub kaltsiumiga paratürotsüütide proliferatsiooni, vähendades seeläbi kaltsiumi kontsentratsiooni seerumis.

PTH sekretsiooni kontrollimehhanismide hulka kuuluvad Mg2 + ioonid. Suure koguse magneesiumi sisseviimine kehasse vähendab oluliselt parathormooni sekretsiooni. D-vitamiini aktiivne vorm (1,25 (OH)2D3) pärsib PTH transkriptsiooni ja paratürotsüütide proliferatsiooni, seda protsessi võib suurendada paratürotsüütides paikneva 1-alfa-25-hüdroksüvitamiin-D-hüdroksülaasi ensüümi lokaalse sünteesi tõttu.

PTH mõju kaltsiumi imendumisele sooles vahendab. Fosfori-kaltsiumi ainevahetuses on oluline toidust piisav kaltsiumi ja fosfori tarbimine. Kaltsium siseneb kehasse toiduga ja imendub 1,25 (OH) abil.2D3, mis stimuleerib kaltsiumi siduva valgu sünteesi, mis transpordib seda läbi soole limaskestade rakkude membraani. Üks valgu molekul liigutab 4 kaltsiumi aatomit. Sõltumata sellest 1,25 (OH)2D3 suurendab fosfori imendumist soolestikus.

Kaltsiumi tarbimise vähendamine PTH juuresolekul stimuleerib l, 25 (OH) moodustumist neerudes2D3. Madal seerumi fosfaadisisaldus on sarnane, s.t. suurendab l, 25 (OH) vere taset.2D3 olenemata PTH-st. Samasugusel mõjul on kõrge seerumi fosfaadisisaldus.

Seega suurendab nii kaltsiumi kui ka fosfori väike sisaldus seerumis l, 25 (OH) tootmist.2D3, mis soodustab nende ainete imendumist soolestikus.

Seerumi valkude normaalsel tasemel on 50% kaltsiumist vabas ioniseeritud olekus, 40% on seotud valkudega, peamiselt albumiiniga ja 10% on komplekseeritud fosfaadi, tsitraadi, bikarbonaadi ja laktaadiga. Selle tulemusena muutub seerumi valkude kontsentratsiooni muutumisel kaltsiumi tase vereseerumis. See ei mõjuta ioniseeritud kaltsiumi sisaldust [6].

Kaltsiumi oluline roll keha toimimise tagamisel põhjustab kõrge tundlikkuse Ca 2+ kontsentratsiooni suhtes seerumis, mis viib kompenseerivate mehhanismide toimele, kui see muutub 1%. Vere kaltsiumi järsk muutus on tingitud peamiselt PTH toimest luukoest ja vähemal määral ka kaltsiumi eritumisest neerude kaudu. PTH sekretsioon on pulseeriv. PTH metabolism ja lagunemine esineb maksas ja neerudes.

Lisaks PTH-le sünteesitakse kehas parathormooni-sarnane peptiid (PHG-PP), millel on keerulisem struktuur. See valk võib interakteeruda paratomonaalsete retseptoritega ja põhjustada sarnast toimet. PHH-PP suurenemine ja selle roll hüperkaltseemias on siiski tõestatud ainult pahaloomuliste haiguste korral, mille rakkudes seda sünteesitakse.

Kaltsitoniini peptiidi, mida toodab kilpnäärme C-rakud ja mis on seotud kaltsiumi-fosfori metabolismi reguleerimisega, ei ole täielikult uuritud. Arvatakse, et see keha hormoon vähendab kaltsiumi ja fosfaadi (paratüreoidhormooni antagonisti) sisaldust vereplasmas, suurendades nende ainete imendumist osteoblastide poolt ja pärssides osteoklastide aktiivsust, pärsib see luu maatriksi resorptsiooni. Peptiidi reguleeriva kaltsitoniingeeni mõju luu resorptsioonile pole veel teada.

Patofüsioloogia

Hüperkaltseemia on primaarse hüperparatüreoidismi (PGPT) peamine sümptom, kuid selle põhjused võivad olla erinevad: ülemäärane kaltsiumi tarbimine väljastpoolt - suurenenud imendumine, liigne luukoe resorptsioon ja suurenenud imendumine neerudes. Siiski võib hüpokaltseemiaga kaasneda sekundaarne hüperparatüreoidism (VGPT). Ca 2+ kontsentratsiooni ja PTH sekretsiooni kiiruse vahel on pöördvõrdeline suhe, seda väiksem on Ca2 + kontsentratsioon, seda rohkem PTH toodetakse. PTH eritumine suureneb koos fosfaatide liigse sisaldusega veres.

PTH ülemäärane sekretsioon põhjustab kaltsiumi leostumist luudest, osteoklastide aktiivsuse suurenemist sidrunhappe vabanemisega. Sellest tulenev kohalik atsidoos aitab kaasa fosfaadi ja kaltsiumi ülekandumisele luudest verre. See toob kaasa luu kadu, mida vahendab tuumafaktori kappa-beeta ligandi retseptori aktivaator (RANKL, tuntud ka kui kasvaja nekroosifaktor 11 TNF-SF11), osteoporoos (eriti kohtades, kus on palju kortikaalset luu) ja luu nõrkus.

Neerudes inhibeerib PTH fosfori imendumist neerutorudes, mis põhjustab selle aktiivset eritumist uriiniga ja veretaseme langust. See tähendab anorgaaniliste fosforiühendite kompenseerivat vabanemist luudest verre.

Kõrge kaltsiumisisalduse tõttu veres tekib siseorganites kaltsifikatsioonide teke. Samal ajal kannatavad kõige enam neerud ja veresooned. Tekib insipiidne sündroom (polüuuria ja polüdipsia). Kaltsiumi kontsentratsiooni suurendamine veres ja uriinis aitab kaasa nefrocalkoosile ja nefrocalcinosisele. Ca 2+ liiasus vähendab neuromuskulaarset erutuvust ja põhjustab lihaste hüpotensiooni. Metaboolsed luuhaigused võivad tekkida nii kaltsiumi kontsentratsiooni ülemäärase kui ka puudulikkusega veres. Selle tulemusena võib tekkida nii VGPT kui ka hüpoparatüreoidism, mis esineb hüpokaltseemia korral. Enamik neist haigustest on kaasas osteopeenia ja ostemoralisatsiooniga [7].

Nosoloogilised vormid

Primaarne hüperparatüreoidism

Lapsepõlves on PGPT äärmiselt haruldane. Vastsündinutel ja noorematel lastel põhjustab see kaltsiumitundliku retseptori geeni mutatsioonide inaktiveerimise, samas kui vanematel lastel ja noorukitel areneb PGPT kas PSG adenoomide või hüperplaasia tõttu ning võib olla kas juhuslik või pärilik.

80–85% juhtudest põhjustab PGPT-d PSG üksik adenoom, 10–15% juhtudest - mitme või kõigi PSGH hüperplaasiaga; 1–5% - PSC kartsinoom. Kõige sagedamini on PGPT seotud mitme endokriinse neoplaasiaga (MEN). Need haigused tähendavad pärilike healoomuliste või pahaloomuliste kasvajate teket ja muid (difuusseid, nodulaarseid) hüperplastilisi protsesse, kus on suurenenud hormoonide tootmine, millel on autosomaalne domineeriv pärimisviis kahes või enamas endokriinsüsteemi süsteemis [8].

Diagnoos on raske, kuna tal ei õnnestu koguda täielikku perekonna ajalugu. Paljastades on vaja läbi viia eksam esmajärjekorras sugulaste (vennad, õed, vanemad) vahel. Hüperkaltseuriat diagnoositakse PHT-ga patsientidel, sest kaltsiumfiltreerimise koormus on suurem kui neerude võime tootlikult kaltsiumi uuesti absorbeerida isegi PTH mõju all.

Perekondlik isoleeritud hüperparatüreoidism

Kliiniliselt raske neonataalse hüperparatüreoidismiga kaasneb tavaliselt seerumi kaltsiumi ja PTH taseme tõus. See avaldub väga varakult, esimestel elupäevadel, kui vastsündinu perioodi lapsel tekib hüpotensioon, aeglane imemine, neelamise rikkumine.

Tüüpiline on rindkere deformatsiooniga seotud respiratoorse distressi sündroomi teke. Koos kliiniliste sümptomitega iseloomustab seda haigust PSGH hüperplaasia, skeleti demineralisatsioon, väga kõrge PTH kontsentratsioon, mis põhjustab kaltsiumi kasvu eluohtlikule tasemele ja seega ka kõrge suremuse. Kõrge hüperkaltseemia korral vastavalt elutähtsatele näidustustele teostatakse kirurgiline ravi täieliku paratüreoidektoomiaga [9].

Muudel juhtudel, kui haigus ei ohusta patsiendi elu, võib raviravi kasutada tervisliku elule reageeriva kaltsiumi taseme säilitamiseks. Enamikul juhtudel on raske neonataalse hüperparatüreoidismi korral leitud geeni mõlemas koopias CASR-geeni mutatsioonid, mis on kaardistatud kromosoomil 3q21-q24, st laps saab muteeritud alleeli igast vanemast, kellel on perekondlik hüpokalüsaamiline hüperkaltseemia. Lisaks sellele on ka teated mutatsioonidest de novo, kui mutatsioon tuvastati ühes vanematest või seda üldse ei avastatud [10].

Kirjeldatakse esimest tõsise neonataalse hüperparatüreoidismi juhtumit Venemaa Föderatsioonis. Esitatud patsiendi tunnusjooneks on väga kõrge kaltsiumi- ja parathormooni hormoon, hüperparatüreoidismile iseloomulike kliiniliste sümptomite olemasolu pikkade torukujuliste luude kahjustamata jätmise korral. CASR-i geeni uuringus kinnitati patsiendil raske neonataalse hüperparatüreoidismi diagnoos ja lapse vanematel tuvastati perekondlik hüpokaltseemia. Kõigi kõrvalkilpnäärmete eemaldamine viis patsiendi seisundi ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumiseni [11].

Perekondlik hüpokalsiuriline hüperkaltseemia

Perekondlik hüpokaltsiline hüperkaltseemia on harvaesinev pärilik haigus, millel on autosomaalne domineeriv pärimisviis, mis on põhjustatud neerude ja kõrvalkilpnäärmete kaltsiumi retseptorite defektist. Haiguse põhjus on mutatsioonide inaktiveerimine CASR3q13.3-q.21 geenis. Muutunud retseptorid seovad kaltsiumi hullemaks, mistõttu normaalset kaltsiumi kontsentratsiooni seerumis peetakse madalaks.

Perekondlikku hüpokaltsiaalset hüperkaltseemiat iseloomustab mõõdukas hüperkaltseemia ja kaltsiumi eritumise vähenemine uriinis, samuti ei sobi nende muutmiseks PTH normaalne tase. Selle haiguse pärilikkuse domineerivaks variandiks oli CASR-i geeni haplo-defitsiit, kus ühe terve alleeli poolt toodetud valgu retseptor ei toeta normaalset funktsiooni, kuigi see võib olla piisav selleks, et organism püsiks ellu [12].

Hiljuti on siiski tehtud ettepanek, et mõningaid geenimutatsioone peetakse autosomaalseks retsessiivseks, kuna heterosügootidel ei ole sageli ilminguid (kaltsiumisisaldus veres on normaalses vahemikus või mõõdukalt suurenenud). Kliinilisi sümptomeid ei ole või on olemas mittespetsiifilised ilmingud nagu nõrkus, letargia, liigesevalu. Haiguse kohta võib eeldada ainult pärast veres biokeemilise analüüsi uuringut, mis näitas korduvate uuringute käigus kaltsiumi taseme tõusu. Perekonnaliikmete uurimine võib haiguse ilmneda. Kerge vormi korral viiakse läbi konservatiivne ravi. Kliiniliste sümptomitega lapsed vajavad dünaamilist vaatlust.

Perekonna hüperkaltseemiline hüperkaltseemia

Kirjanduses kirjeldatakse perekonda, 20 liiget, kellest hüperkaltseemia tuvastati koos mõõdukalt kõrgenenud PTH tasemete ja hüperkalsiuuriaga. Mõnedel patsientidel on pärast osalist paratüreoidektoomiast seerumi kaltsiumisisaldus ja eritumine uriiniga normaliseerunud. Geneetilised uuringud on tuvastanud CASR-i geeni mutatsioonid, mille tulemusena asendatakse üks aminohapetest retseptori C-terminaalses intratsellulaarses domeenis [13].

I tüüpi endokriinne neoplaasia (Vermeri sündroom)

MEN sündroomi iseloomustavad kõhunäärme parathormoonide, hüpofüüsi ja Langerhansi saarekeste kasvajad. Sageli mõjutavad Vermera sündroomi neerupealised. Need on tavaliselt hormooniga mitteaktiivsed kasvajad (incidentalomas), mis on juhuslikud leiud, kui neid kujutatakse arvutitomograafia abil.

Haigus pärineb autosoomist domineerivalt ja fenotüüpseid märke iseloomustab kõrge penetrance. Kirjanduses kirjeldatakse selle sündroomi raames rohkem kui 20 erinevat sisesekretsiooni- ja ainevahetushäirete kombinatsiooni. Umbes 40% juhtudest MEN-1 on kõik kolm endokriinset nääret mõjutatud.

Haiguse põhjuseks on mutatsioonid meniniini geenis, mis paikneb kromosoomi 11 pikal käel (11q13). Tavaliselt kannavad MEN-1 patsiendid oma vanematelt mitteaktiivset tagasipöördumist, kuid 10% juhtudest ilmneb mutatsioon de novo. MEN-1 teise koopia omandatud somaatiline inaktiveerimine ühe paratürotsüüdi korral, mille tulemuseks on funktsionaalse meniini puudumine, aitab kaasa parathormooni kasvaja ja teiste kasvajate kloonilisele moodustumisele patsiendil [14].

Esimesed kliinilised sümptomid 50% patsientidest ilmnevad 20-aastaselt. Kõige iseloomulikumad Vermere sündroomile iseloomulikud kasvajad on kõrvalkilpnäärme hüperplaasia või kasvajad, mis põhjustab patsiendi esmase hüperparatüreoidismi tekke. Sageli mõjutab see kolme või kõiki nelja parathormooni.

Kaltsiumi metabolismi häirete tõttu esineb patsientidel pidev janu, polüdipsiia, polüuuria, urolitiasis või nefrocalcinosis ning hiljem tekib neerupuudulikkus. Pooltel hüperparatüreoidismiga patsientidest täheldatakse seedetrakti sümptomeid - söögiisu kaotus, iiveldus, oksendamine, kõhupuhitus, väljaheite häired, kehakaalu langus, 10% -l on mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilised haavandid [15].

Mitme endokriinse neoplaasia tüüp 2A (Sippli sündroom)

MEN-2A sündroomi põhjustab punktmutatsioon RET-proto-onkogeenis, mis paikneb 10. kromosoomi pika käe paratsentromeerses piirkonnas. Edastab autosomaalne domineeriv tüüp. RET on türosiinkinaasi retseptor, mis kontrollib arenevate kudede kasvu ja diferentseerumist, eriti neuraalsest harjast. See põhjustab iseloomuliku triaadi: hüperparatüreoidism, kilpnäärme medullaarne kartsinoom ja feokromotsütoom. RET-mutatsioon koodonis 634 on seotud PGPT arenguga. Parathormooni kasvajaid esineb 10–25% patsientidest, kellel on MEN-2A; umbes pooltel neist ei täheldatud hüperkaltseemiat. MEN-2A kõrvalkilpnäärme hüperplaasia esineb 20% juhtudest ja seda iseloomustab kerge kurss [16].

Mitme endokriinse neoplaasia tüüp 4

MEN-4 sündroomi iseloomustab paratüroom, adenohüpofüüsi kasvajad, suguelundid, neerud ja neerupealised. 10–30% -l MEH-1 sündroomi fenotüüpilise ilminguga patsientidest ei ole samas geenis mutatsioone. Mõnedel patsientidel on CDK1B geenis mutatsioonid, mis kodeerivad tsükliin-sõltuvat kinaasi inhibiitorit (lk 27). G1 (puhkeoleku) faasis leidub tuumas p27 (KIP1), kus see kontrollib rakutsükli kulgemist G1 faasist S-ni. Proliferatiivsetes rakkudes paikneb p27 (KIP1) tsütoplasmas ja teostab pro-onogeense funktsiooni. Fenotüüpiliselt avaldunud MEN-1-ga seotud kasvajate ja CDKN1B-mutatsioonide kombinatsioon on määratud uue sündroomi nimega MEN-4 [17].

Päriliku kasvajaga pärilik hüperparatüreoidismi sündroom

Päriliku kasvajaga pärilik hüperparatüreoidismi sündroom on harvaesinev autosoomne haigus, mis ilmneb fenotüüpiliselt parathormooni tuumorite arengus, millel on suur haavand parathormoonide kartsinoomidele (15%), luustumisele, ülemise ja alumise lõualuu fibroomile ning neerude ja emaka kahjustustele. Põhjuseks on mutatsioon CDC73 geenis. See kasvaja supresseeriv geen kodeerib neerudes, südames, neerupealistes ja skeleti lihases ekspresseeritud parafibromiini valku. Parafibromin on osa polümeraasiga seotud faktorist 1 (PAF-1), mis reguleerib kromatiini transkriptsiooni ja modifitseerimist [18].

Sekundaarne hüperparatüreoidism

Lastel on sekundaarne hüperparatüreoidism sagedamini - PShZH hüperplaasia. Pikaajalise hüpokaltseemia või hüpofosfateemia korral on PTH tase suurenenud. See on sagedasem D-vitamiini puudulikkusega ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Viimasel juhul suureneb luu resorptsioon, mis võib veelgi põhjustada hüperkaltseemiat. VGPT peamised põhjused on:

Seedetrakti haigused

Malabsorptsiooni sündroomi (kaltsiumi imendumine peensooles) võib põhjustada erinevad seisundid, nagu geneetiliselt põhjustatud ensüopaatiad, Crohni tõbi, enteriit, pankreatiit, kirurgilised sekkumised (peensoole resektsioon), düsbakterioos, soole motoorse funktsiooni suurenemine.

Ritsid

Ritsid - varajase lapsepõlve haigus, millega kaasneb kaltsiumi-fosfori ainevahetuse rikkumine, mis toob kaasa kummutamise ja torukujuliste luude moodustumise. Ritside peamised etioloogilised tegurid on toidust ebapiisav kaltsiumi tarbimine või D-vitamiini moodustumine nahas.

See võib kaasa tuua halva toitumise, imendumishäire, tolmu ebapiisava insolatsiooni, linnade kõrge niiskuse, takistades ultraviolettkiirte läbipääsu ning laste ebapiisavat viibimist värskes õhus.

Vastuseks hüpokaltseemiale suureneb PSGH funktsioon. Vähenenud kaltsiumisisaldus veres põhjustab lihaste kokkutõmbumise ja luude ja hammaste mineralisatsiooni. Raske lihaste hüpotoonia (kuni omandatud oskuste täieliku kadumiseni: laps peatab indekseerimise, kõndimine, istumine, pea peas). Subakute ritsete kliinilist pilti iseloomustavad luu muutused: "kanarind" või "kingapidaja rinnus", Garisoni korpus, O - või X - kujuline alumiste jäsemete kõverus, sümptom "rosary", "käevõru".

Patsientidel on madal 25 (OH) D tase3 ja 1,25 (OH)2D3, kaltsiumisisalduse vähenemine veres ja PTH tõusu. Luude röntgenuuringud näitavad defekte mineralisatsioonis, kasvavööndite laienemisel, metafüüsi paksenemisel. Ravi viiakse läbi 2000–4000 U ja kaltsiumi preparaatidega, mis sisaldavad kolo- ja ergokaltsferooli preparaate.

D-vitamiinist sõltuvad rüütid, IA tüüpi

D-vitamiinist sõltuvad rüütid, tüüp IA (pseudovitamiin-D-puudulikud ritsid), on haruldane kaasasündinud pärilik haigus, mida edastab autosomaalne retsessiivne tüüp. Haigete laste vanemad on patoloogilise geeni (CYP27B1) kandjad, mis paiknevad kromosoomil 12q14.1 (OMIM: 609506). Selle tagajärjeks on 1-a-hüdroksülaasi puudus neerutorudes, mis on vajalik 25 (OH) D transformeerimiseks.3 aktiivne 1,25 (OH)2D3. Sellistel patsientidel väheneb viimaste sisaldus veres oluliselt. Hüpokaltseemia tõttu suureneb PTH tase, fosfaadid kaovad uriiniga. Kaltsiumi imendumine soolestikus ja selle eritumine uriiniga väheneb.

Raske ritside kliinilised sümptomid avastatakse esimese kahe eluaasta jooksul. Rüütide luu ilmingud on iseloomulikud: kasvupeetus, alumise jäseme kumerus, patoloogilised luumurrud, „ruudukujulise kujuga”, väljaulatuvad esi- ja parietaalsed muhke, rindkere deformatsioon, hambaemaili defektid.

Seerumi kaltsiumi- ja fosfaaditasemed on madalad, leeliseline fosfataas on kõrge. Normaalne 25-vitamiini (OH) D tase veres määratakse.3, sisu 1,25 (OH)2D3 madal paratüreoidhormoon [19, 20].

Töötlemine toimub D-vitamiini aktiivsete preparaatidega3 - kaltsitriool, alfakaltsidool annustes 0,5–3 µg päevas, mis kiiresti taastab kaltsiumi ja fosfori normaalse taseme ning luu kasvu. Asendusravi viiakse läbi fosfori-kaltsiumi ainevahetuse näitajate kontrolli all.

D-vitamiinist sõltuvad raksetid, tüüp 1B (isoleeritud 25-hüdroksü-D-vitamiini puudulikud ritsid)

Täpsed andmed haiguse sageduse kohta ei ole. Pärilik autosomaalse retsessiivse tüübiga. Mutatsioon esineb CYP2R1 geenis, mis kaardistatakse kromosoomil 11p15.2 (OMIM: 608713). Maksa rakkudes 25-hüdroksülaasi ensüümi kaasasündinud puudulikkus põhjustab koletsalsiferooli hüdroksüülimise vähenemist - vaheühendi 1,25 (OH) D süntees on häiritud3 D-vitamiini (kaltsiidi) ja vastavalt aktiivse vormi3 (kaltsitriool).

Sellise ricketide vormis on kliinikud ja laboratooriumi andmed sarnased D-vitamiinist sõltuvate rütsi tüüpide 1A puhul täheldatuga. Diagnoos põhineb 25 (OH) D madala veretaseme tuvastamisel3(20). Sellistele patsientidele on ette nähtud D-vitamiini aktiivsed preparaadid.3.

Rickets Vitamiin D-sõltuv II tüüp

D-vitamiini suhtes resistentsete retsetide selline vorm pärineb autosomaalsest retsessiivsel viisil, kuid kirjeldatakse sporaadilisi vorme. Maailmas on kirjeldatud rohkem kui 100 geneetiliselt kinnitatud diagnoosiga juhtumit.

Patoloogia on seotud VDR geeni mutatsiooniga, mis kaardistatakse kromosoomil 12q13.11 (OMIM: 601769). Haiguse põhjus - 1,25 retseptori defekt (OH)2D3 hormoonile 1,25 (OH)2D3 sihtrakkudes. Nõrgestatud koostoime 1.25 (OH)2D3 retseptoriga võib olla tingitud retseptorite täielikust puudumisest või selle puudustest.

VDR-i geeni mutatsioonide tulemusena väheneb või täielikult puuduvad sihtkudede tundlikkus D-vitamiini toimele, mis omakorda põhjustab kaltsiumi ja fosfori imendumise sooles, samuti kaltsiumi imendumist neerudesse. D-vitamiini tootmine kehas ei ole katki. Kaltsitriooli sisaldus veres on kõrge.

Haigus esineb sageli perekondades, kus lähedased abielud on tavalised. Haiguse kliinik areneb esimesel eluaastal ja koosneb tüüpilistest ritsete sümptomitest. Lapsed on kurnatud. Täheldatud raskeid kaariese ja hüpoplosia hambaid. Nendel patsientidel esineb alopeetsia VDR DNA-ga seotud domeeni defekti korral [21].

Laboratoorne diagnoos põhineb kõrge 1,25 (OH) tasemel.2D3, suurenenud PTH sisaldus, hüpokaltseemia, hüpofosfateemia. D-vitamiini aktiivsete analoogide kasutatud suurte annuste ravis3 (alfakaltsidool või kaltsitriool 30–80 mcg / päevas) ja kaltsiumi preparaadid 1–3 g / päevas.

Hüpofosfateemilised ritsid

X-seotud domineerivate hüpofosfateemiliste reketide puhul põhjustavad fosfori reguleeriva homoloogse endopeptidaasi geeni mutatsioonid Hp22.1 lookuses FPF-23 proteolüüsi teostavate ensüümsüsteemide katkestamiseni. FGF-23 üleliigne tekitab neerude proksimaalsetes tubulites fosfaadi reabsorptsiooni häireid, mis moodustab iseloomuliku biokeemilise fenotüübi, mis avaldub fosfatuuria, hüpofosfateemia, madal või normaalne, kuid ebapiisavalt vähenenud võrreldes hüpofosfateemia tasemega 1,25 (OH)2D3 [22].

See esineb sagedusega 1:20 000 vastsündinuid. Poisid on haiged. Mutantgeeniga naistel on mõõdukas vere fosforisisaldus. Molekulaarsed geneetilised uuringud on näidanud, et PHECH geen kodeerib fosfaat-reguleerivat valku. Selle valgu põhifunktsioonid on reguleerida fosfaadi reabsorptsiooni ja D-vitamiini metabolismi.

Geneetiline defekt põhjustab neerude tubulites fosfaatide uuesti imendumist ja imendumist peensooles. Fosfori puudumine on põhjuseks luustiku ja hammaste luude mineralisatsiooni halvenemisele, vähendades ATP-lihased, mis üheskoos aitavad kaasa ritsete arengule. Selle haiguse korral võib 1-a-hüdroksülaasi aktiivsus neerudes väheneda, mistõttu halveneb kaltsitriooli moodustumine D-vitamiini mitteaktiivsest vormist [23].

Haigus avaldub 9-13 kuu vanuselt. Kliiniline pilt ilmneb kasvu aeglustumisest, erinevatest retsüütide sümptomitest (varasem sümptom on progresseeruv, hoolimata ricketide vältimisest tavaliste D-vitamiini annustega, alumise jäseme kumerusega).

Tüüpilised biokeemilised tunnused on hüpofosfateemia, hüperfosfatuuria, suurenenud leeliseline fosfataasi aktiivsus, normaalne kaltsiumisisaldus, mõõdukalt suurenenud seerumi paratüreoidhormoon, madal kaltsitrioolide tase [24].

Fanconi sündroom

Fanconi sündroom (de Tony - Debreux) on haigus, mille põhjuseks on aminohapete, glükoosi, kaaliumi, naatriumi, vee, fosfaatide, bikarbonaatide ja kusihappe transpordi rikkumine neerude proksimaalsetes tubulites. Enamikul juhtudel on see sündroom juhuslik.

Harvadel juhtudel pärineb see haigus autosomaalsest retsessiivsest või autosoomist domineerival viisil. Fanconi sündroomi perekondlikud variandid on põhjustatud mutatsioonist kromosoomis 15 - 15q15.3. Esinemissagedus on 1: 200 000 vastsündinut [25].

Fanconi sündroom lastel võib olla teiste geneetiliste haiguste komponent, nagu tsüstinoos, galaktosemia, pärilik fruktoositalumatus, türosineemia (tüüp 1), glükogenoos (tüüp I), Wilson - Konovalovi haigus, mitokondriaalsed tsütopaatiad, Dent'i haigus, madal sündroom; võib olla põhjustatud ravimitest (gentamütsiin, tetratsükliin, retroviirusevastased ravimid). Kõige sagedamini tuvastatud defekt on lüsosomaalne tsüstiini transporter CTNS geeni mutatsiooni tulemusena (kromosoom 17p13) (OMIM: 219800).

Mitokondriaalne tubulopaatia põhjustab glükoosi, aminohapete, fosfaatide ja bikarbonaatide imendumise neerude tubulites. Aminohapete ja bikarbonaadi kadumine aitab kaasa metaboolse atsidoosi tekkele, mille taustal luu resorptsioon suureneb ja kaaliumi ja kaltsiumi imendumine neerude tubulites väheneb, mis viib hüpokaleemia ja hüperkaltseuria tekkeni. Fosfori kadu põhjustab retsetitaoliste muutuste tekkimist skeletis ja vanematel lastel osteomalatsiale [26].

Haiguse esimesed tunnused ilmuvad elu teisel poolel. Patsiendid on füüsilises arengus märkimisväärselt maha jäänud, aeglane, lihaste toon on järsult vähenenud, väljendub janu ja polüuuria. Hüpokaltseemia moodustab raksilise kehatüübi, mis avaldub selgroo, rindkere jalgade (valgus või varus) luude deformatsioonide tõttu. X-ray näitab luude osteoporoosi. Bikarbonaatide imendumise vähenemise tõttu neerude tubulites täheldatakse hüperkloreemilist atsidoosi paratüreoidhormooni liia taustal. Diagnoos põhineb metaboolse atsidoosi, generaliseerunud aminoatsiduuria, proteinuuria ja glükosuuria kindlakstegemisel.

Krooniline neeruhaigus (CKD)

CKD puhul on glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine seotud fosfori eritumisega. Hüperfosfateemia aitab vähendada ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsiooni seerumis. Samal ajal pärsib D3-vitamiini (kaltsitriool) aktiivse vormi moodustumist, mis on vajalik kaltsiumi imendumiseks sooles. Tekib hüpokaltseemia, mis stimuleerib PTH sünteesi.

Fosfor-kaltsiumi metabolismi kahjustus CKD-s ilmneb juba 70 ml GFR minutis. Esialgsetel etappidel areneb tavaliselt osteomalatsia. CKD mõõdukates vormides täheldatakse PTH taseme tõusu ligikaudu 10% raskekujuliste patsientide puhul 90% -l hemodialüüsi vajavatest patsientidest.

Sageli tuvastatakse VGPT rutiinsete laboratoorsete testide abil. CKD tõusuga esineb fibrotsüstiline osteiit, mis on põhjustatud PTH liigsest sekretsioonist. Osteoskleroos areneb sagedamini kroonilise neerupuudulikkuse hilises staadiumis. Luu tihedus suureneb, suurenenud maatriksi moodustumise fookused hakkavad mineraaliseeruma. Sellistel patsientidel võib tekkida rakuväline kaltsifikatsioon [27].

Tavapärased kalkistumise kohad on keskmise kaliibriga veresooned, nahaalused koed, liigese- ja periartikulaarsed kuded, silmad, müokardia ja kopsud. Kui GFR väheneb 20 ml / min-ni, ei suuda PTH enam fosfori eritumist suurendada. Püsiv hüperfosfateemia areneb. Moodustub kõigi PSZH hüperplaasia.

Kliiniline pilt

Primaarse hüperparatüreoidismi kliiniline pilt varieerub asümptomaatilistest vormidest (kõige sagedamini täheldatud riikides, kus biokeemiline skriinimine on rutiinne) kuni raskete luu kahjustuste, kroonilise neeruhaiguse ja hüperkaltseemilise kriisiga. Sõltuvalt kliiniliste sümptomite tõsidusest eralduvad:

Normacalcemic vorm on hüperparatüreoidismi variant, mida iseloomustab stabiilne normaalne tase (ülemine piir 3,0 mmol / l) ja PTH veres, samuti luu kahjustuste mõõduka raskusastmega (osteopeenia, madalate traumaatiliste murdude puudumine). Tavaliselt on see IPC testimisel juhuslik.

Hiljutised uuringud, milles kasutatakse perifeerset kvantitatiivset kompuutertomograafiat (CT) kõrge eraldusvõimega (HRpQCT), on näidanud, et see mõjutab nii kortikaalset kui ka trabekulaarset luuosa. Trabekulaarse divisjoni kaasamine kutsub esile nimmepiirkonna luumurdude suurenemise, mis tõendab vajadust lülitada selgroolüli visualiseerimine kas röntgen- või CT-skaneerimisega PHT uuringute loendisse [28].

Järelikult tehakse diagnoos järgmiste kriteeriumide juuresolekul: vistseraalsete ilmingute puudumine ja patoloogiliste luumurdude näidud ajaloos, BMD vähenemine mitte rohkem kui 2,5 standardhälbe võrra noorte standardväärtustest (T-kriteeriumi järgi) mis tahes skeleti mõõdetud alal (nimmelüli) proksimaalne reieluu, raadiuse keskmine kolmandik.

Manifesti vormi iseloomustab eriline kliiniline pilt luu- ja / või vistseraalsetest häiretest, hüperkaltseemilise kriisi risk. Sõltuvalt erinevate süsteemide ja organite kahjustuste olemasolust eristatakse järgmisi vorme:

  • luu (osteoporoos, hüperparatüreoidide osteodüstroofia või Recklinghausen'i tõbi, luu deformatsioonid, luumurrud, kõndimishäired);
  • valdav neerukahjustus (neerukivitõbi, nefrocalcinosis, filtreerimise vähenemine ja neerufunktsiooni kontsentratsioon);
  • kardiovaskulaarne süsteem (arteriaalne hüpertensioon, vasaku vatsakese vasaku vatsakese hüpertroofia ja vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon, südame rütmihäired ja juhtivus);
  • seedetrakt (anoreksia, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, kehakaalu langus, mao ja kaksteistsõrmiksoole korduv peptiline haavand, krooniline pankreatiit, kõhunäärme alkaloos, pancreatcalcinosis);
  • segatud - luu- ja vistseraalsete vormide kombinatsioon.

Teise hüperparatüreoidismi kliinikus domineerivad põhihaiguse ilmingud. Hüperkaltseemiaga seotud sümptomid on sarnased esmase vormiga: osalgia ja artralgia, proksimaalsete jäsemete nõrkus, patoloogilised luumurrud ja skeleti deformatsioonid. Erineva lokaliseerumise luustikust kõrvalekaldumine põhjustab mitmekülgset kliinilist pilti: sarvkesta ja sidekesta kaltsifitseerumist korduvate konjunktiviitiga, periartikulaarsete kaltsinaatidega täheldatakse jäsemetes ning arterite kaltsifitseerimisel võivad tekkida isheemilised muutused - kaltsifülaatika [1].

D3-vitamiini puudulikkusega patsientidel avastatakse osteopeenia, suurenenud luumurdude risk. Viimastel aastatel on patsientidel tõenäolisemalt esinenud luuvalu.

Hüperkaltseemiline kriis

Hüperkaltseemiline kriis areneb kiiresti ja järsku kaltsiumisisalduse suurenemise tõttu veres, põhjustades ägeda mürgistuse. Kõrge arengurisk, mille kaltsiumi tase on> 3,5 mmol / l (ioniseeritud> 1,8 mmol / l). D-vitamiini üleannustamine, nakkushaigused, pikaajaline immobiliseerimine ja tiasiiddiureetikumide pikaajaline kasutamine võivad põhjustada seda tõsist tüsistust.

Kriisiga kaasneb kasvav nõrkus, apaatia, suur janu, vähenenud söögiisu, iiveldus, oksendamishäired, kõhuvalu, kõhupuhitus, artralgia ja müalgia, segasus, krambid. Hüperkaltseemilise kriisi diagnoos põhineb kliinilise pildi andmetel, samuti seerumi kaltsiumi- ja fosforitaseme määramisel haiglas ning EKG-s haiglas [28].

Hüperkaltseemiaga seotud haiguste diferentsiaalne diagnoos

D-vitamiini üleannustamine

See ravim on ette nähtud ritsete, hüpo- ja hüperparatüreoidismi ennetamiseks ja raviks. Kui D-vitamiini ravimite vale või kontrollimatu tarbimine tekitab hüper-vitamiinide sümptomeid. Tüsistused võivad tekkida ägedas ja kroonilises vormis. Imikutel ilmnevad joobeseisundid: letargia, unehäired, sage regurgitatsioon, oksendamine, janu, kõhukinnisus või lahtised väljaheited, õhupuudus, dehüdratsioon. Kroonilise D-vitamiini üleannustamise korral põhjustab hüperkaltseemia pehmete kudede ja veresoonte kaltsiumfosforikomplekside moodustumist. Selline metastaatiline kaltsifikatsioon soodustab nekroosi teket ja kõvenemist aordi stenoosi ja kopsuarteri moodustumise, kroonilise neeruhaiguse tekke tõttu.

Williams'i sündroom

Williams'i sündroom (näo-elf sündroom) on harvaesinev geneetiline haigus, mis edastatakse autosomaalselt domineerival viisil. Sündroomi põhjuseks on seitsmenda kromosoomi deletsioon pika käe piirkonnas, millel on 25 kuni 29 erinevat geeni.

Hüperkaltseemia on seotud kaltsitoniini CGRP geeni puudumisega. Kuid mõnedel Williams'i sündroomiga patsientidel on see avastatud, kuigi kaltsiumi tase veres on kõrge. Tõenäoliselt on nendel juhtudel hüperkaltseemia põhjuseks muud põhjused. Patsiendi välimus on tüüpiline - "elf nägu": väike nägu põskedega, lameda nina sild ümar ninaga, suur suu täis huulte, väike terav lõug, pikad ja hõredad hambad, väljaulatuvad kuklid, epicantus, libisemine ja sinine skelera [29].

Patsiendid näitasid erinevaid südamefekte. Vaskulaarse süsteemi defektid põhjustavad arteriaalset hüpertensiooni. Patsiendid on vaimses ja vaimses arengus maha jäänud. Biokeemilises vereanalüüsis ilmnes hüperkaltseemia, mille sümptomid ilmnevad esimese 4 eluaasta jooksul.

PTH-sarnased peptiidid

Mõned neuroendokriinsed kasvajad, sarkoomid, võivad eristada paratüreoidhormoonitaolist peptiidi, millel on afiinsus PTH retseptorite suhtes ja põhjustab sarnaseid reaktsioone. PTH-sarnased peptiidid seostuvad PTH retseptoritega luudes ja neerudes, põhjustades luu resorptsiooni suurenemist, osteogeneesi pärssimist, kaltsiumi taasalustumist kaltsiumis ja fosfaati.

Need kasvajad eraldavad osteoklastide, IL-1a ja IL-1β, TNF-a ja TNF-P, TNF-a ja TNF-p aktiveerivaid tegureid. Kõik need tsütokiinid, eriti IL-lp ja TNF-p, aktiveerivad osteoklastid ja suurendavad sellega luu resorptsiooni. Kõik see toob kaasa hüperkaltseemia. PTH sisaldus väheneb. Suure tiitritaolise PTH-sarnased peptiidid tuvastatakse ligikaudu 80% patsientidest, kellel on paraneoplastiline hüperkaltseemia [30].

PTH-sarnaste peptiidide uuringud tuleb läbi viia hüperkaltseemia avastamisel kasvajaga patsientidel. Laiemas praktikas ei uurita neid.

Pahaloomuline hüperkaltseemia

See on luumetastaaside osteolüütilise toime tagajärg. Samal ajal paistavad tsütokiinid ja põletikulised tegurid välja suurtes kogustes, mis mõlemad omavad osteoklastide aktiveerivat võimet ja suurendavad luu resorptsiooni ja kaltsiumi vabanemist verre. See seisund on väga iseloomulik rinnavähile ja hulgimüeloomile.

Granulomatoossete haigustega võib kaasneda hüperkaltseemia (sarkoidoos ja teised lümfoidsed kasvajad). Bioloogiliselt aktiivseid aineid toodetakse lümfoidsetes rakkudes, nende hulgas 1-a-hüdrogeeni, mis sünteesitakse tervetel inimestel ainult neerudes. Kaltsitriooli produktsioon suureneb granuloomides ja selle tagajärjel tekib hüperkaltseemia ja PTH taseme pärssimine [31].

Burnetti sündroom

Piim-leeliseline sündroom, mida iseloomustab triad - hüperkaltseemia, metaboolne alkaloos ja neerupuudulikkus [32]. Praegu on see haruldane.

Haigus areneb toidu kaudu koos kergesti imenduvate leeliste (piim, kaltsiumkarbonaat ja magneesium) pikaajalise tarbimise tulemusena. Burnetti sündroomi kliiniline pilt ühendab düspeptilised sümptomid - vastumeelsus piimatoodete vastu, iiveldus, oksendamine, dehüdratsiooni ja hüpokloreemia, üldise nõrkuse, teadvuse halvenemise, naha sügeluse.

Hüperkaltseemia põhjustab silmakahjustusi (kaltsiumi ladestumine sidekesta ja rasketel juhtudel sarvkesta, marginaalne keratiit).

Vere biokeemilises analüüsis täheldatakse hüperkaltseemiat ilma hüperkalsiuuria ja hüpofosfateemia, alkaloosita. Mõnikord tekib asoteemia korral neerupuudulikkus. Kaugelearenenud juhtudel leitakse püsiv pyuria. Leeliseline uriini reaktsioon. Konkreetsed komplikatsioonid: metastaatilised kaltsifikatsioonid, nefrocalcinosis, neeruhaigus.

Mõnikord kaasneb VGPT endokriinsete häiretega, nagu hüpertüreoidism ja neerupealiste puudulikkus, või patsientidel, kes saavad ravimeid (tiasiiddiureetikumid, A-vitamiin). Nendel juhtudel ei ole hüperkaltseemia tavaliselt suurem kui 2,75 mmol / l, kaltsitriooli, PTH ja hüperkaltsuuria tase on vähenenud.

Diagnostika

PGPT diagnoos põhineb ainult laboriuuringu andmetel! Kui GPT tase on CA 2+> 1,4 mmol / l ja kogu Ca> 2,7 mmol / l. CA 2+ vabade ioonide sisaldus veres vastab kõige täpsemini PSHL funktsionaalsele olekule. Ioniseeritud Ca normaalne kontsentratsioon seerumis on 1,1–1,3 mmol / l ja kogu Ca kontsentratsioon 2,1–2,6 mmol / l.

GPT seadistamine on kohustuslik uurida fosfori (norm 0,7–1,4 mmol / l), magneesiumi ja 25 (OH) D taset.3, 1,25 (OH)2D3 parathormoon, leeliseline fosfataas, uurea, kreatiniin, kaltsiumi eritumine uriiniga, võttes arvesse kreatiniini uriinis ja plasmas, samuti luu resorptsioonimarkerite määramine: seerumi C-telopeptiidi või uriini N-telopeptiidi ja luu moodustumise markerid: seerumi luu spetsiifiline leeliseline fosfataas, prokollageen või osteokalsiini taset.

EKG-s tuleb tuvastada rakusisese hüperkaltseemia esinemine. Selle kriteeriumiks on PQ-intervalli pikenemine enne erineva raskusega ummistuste tekkimist, QRS-kompleksi lühendamine, QT-intervalli lühendamine.

Instrumentaalsed meetodid hüperparatüreoidismi ja selle komplikatsioonide diagnoosimiseks hõlmavad ultraheli, CT, MRI paratüreoidismi, ultraheli ja neerude röntgenkiirte nefroliitiaasi ja nefrocalcinosise, röntgenkiirte ja luu densitomeetria tuvastamiseks. Kliiniliste näidustuste kohaselt tuleks läbi viia geneetiline testimine [33].

Ravi

Hüperkaltseemiaga seotud haiguse ravi on suunatud nende säilimist põhjustavatele patogeneetilistele mehhanismidele, nagu kaltsiumi ülemäärane imendumine seedetraktis, liigne vabanemine luudest ja ebapiisav eritumine neerude kaudu.

Ägeda perioodi jooksul, kui seotud kaltsiumi sisaldus on> 3,5 mmol / l (hüperkaltseemiline kriis või raske hüperkaltseemia), tuleb alustada rehüdreerimisega soolalahusega. Pärast hüpovoleemia kõrvaldamist on ette nähtud silmuse diureetikumid (furosemiid 1–2 mg / kg). Sunnitud diureesi peetakse hüperkaltseemia efektiivseks raviks. Luu resorptsiooni pärssimiseks määratakse bisfosfonaadid (tsinakaltseed, denosumab). Nendel ravimitel on hilinenud hüpokaltseemiline toime (mitu päeva). Glükokortikoidid (hüdrokortisoon, prednisoloon, deksametasoon) vähendavad kaltsiumi efektiivset imendumist soolestikus, eriti hüperavitaminosiooni korral D. Hemodialüüs, mis kasutab kaltsiumivaba dialüüsi, on näidustatud oligoanuuria keeruliseks hüperkaltseemiliseks kriisiks [6].

Kaltsiumi taseme mõõduka suurenemise korral on konservatiivne manustamine lubatud intensiivse rehüdratatsiooni ja kaltsiumi tarbimise piiramise ning vajadusel silmus diureetikumide lisamiseks sunddiureesiks.

Kroonilise neerupuudulikkuse ja suure fosforisisalduse korral on osteopaatia vältimiseks soovitatav määrata D-vitamiini aktiivsed metaboliidid koos kaltsiumipreparaatidega (kalduvus langeda).

D-vitamiini ainevahetusega seotud raksiidi-sarnaseid haigusi tuleb ravida koos kõrge kaltsiumilisandiga alfakalidooli või kaltsitriooliga (30–60 mcg päevas).

Radikaalne üheastmeline paratüreoidektoomia koos parathormooni intraoperatiivse jälgimisega on näidustatud PSGZH, neonataalse hüperparatüreoidismi või mitme neoplaasiaga päriliku sündroomi puhul. Viimaste kliiniliste soovituste kohaselt on see kõige edukam hüperparatüreoidismi ravi (95–98%). Hüpopatüreoidismi ennetamiseks teostatakse ühe paratüreoidiooni üldine paratüreoidektoomia koos ühe kõrvalkilpnäärme autotransplantaadiga reie nelinurksesse lihasesse [33].

Kirjandus

  1. Balabolkin M. I., Klebanova E. M., Kreminskaya V. M. Endokriinsete haiguste erinev diagnoosimine ja ravi (manuaal). M., Medicine, 2002. 751 p.
  2. Kantham L., Quinn S. J., Egbuna O. I. et al. Kaltsineeriv retseptor (CaSR) kaitseb hüperkaltseemia eest // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297 (4), lk. 915–923.
  3. Mirnaya S. S., Pigarova E. A., Belyaeva A. V. jt kaltsiumitundliku retseptori roll kaltsiumi homeostaasi säilitamisel // Osteoporoos ja osteopaatia. 2010. Nr. 3. Lk 32–36.
  4. Neeru endokrinoloogia / toim. MJ Dana. Per. inglise keelest V.I Condor. M., Medicine, 1987. 672 p.
  5. Witteveen J. E., van Lierop A. H., Papapoulos S. E., Hamdy N. A. Tsirkuleeriva hüperparatüreoidismi suurendamine? // Kõrva J Endocrinol. 2012; 166: 55–60.
  6. Dedov I. I., Peterkova V. A., Shiryaeva T. Yu ja teised Laste endokrinoloogi kirjandus. M: Litterra, 2014. 528 p.
  7. Silverberg S.J., Bilezikian J.P.In: Paratüroidide põhi- ja kliinilised kontseptsioonid. Bilezikian J. P. et al., Editors. Academic Press; 2015. P. 317–327.
  8. Mamedova EO, Mokrysheva NG, Rozhinskaya L. Ya Primaarse hüperparatüreoidismi tunnused noortel patsientidel // Endokrinoloogia probleemid. 2018. Vol. 64. nr 3. P. 163–169.
  9. Pearce S., Steinmann B. Raske neonataalse raske hüperparatüreoidismi valamine // Clin Endocrinol (Oxf). 1999; 50: 691–693.
  10. Bai M., Pearce S.H., Kifor O. et al. Vastsündinute hüperparatüreoidismi in vivo ja in vitro iseloomustus, mis tuleneb de novo heterosügootsest mutatsioonist Ca2 + -senseerivas retseptoris 1997; 99: 1: 88–96.
  11. Vitebskaya A. V., Petryaykina E. E., Razumovsky A. Yu., Pavlov A. A., Tulipakov A. N. Kaltsiumi retseptori defektist tingitud raske neonataalse hüperparatüreoidismi juhtum // Endokrinoloogia probleemid. 2010, 4, lk. 27–33.
  12. Pollak, M. R., Chou, Y. H., Marx, S. J. et al. Perekondlik hüpokalsiuriline hüperkaltseemia ja neonataalne raske hüperparatüreoidism: mutantse geeni fenage toime // J Clin Invest. 1994; 93: 3: 1108-1112.
  13. Carling, T., Szabo, E., Bai, M., et al. Kaltsiumiretseptori põhjustatud perekondlik hüperkaltseemia ja hüperkaltsuuria // J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 5: 2042–2047.
  14. Valge M.L., Doherty G. M. Mitme endokriinsüsteemi neoplaasia // Põhja-Ameerika kirurgilised onkoloogiakliinikud. 2008; 17: 439-459.
  15. Bilezikian J.P., Cusano N. E., Khan A.A, Liu J.-M., Marcocci C., Bandeira F. Crimery hüpertüreoidism // Nat Rev Dis Primers. 2017. aasta 10. apr. PMCID: 5385896, NIHMSID: NIHMS854455, PMID: 27194212.
  16. Cohen M.S., Moley J.F. Medüürilise kilpnäärme kartsinoomi kirurgiline ravi // J Intern Med. 2003, Jun; 253 (6): 616–626.
  17. Gibril F., Schumann M., Pace A., Jensen R. T. 1. tüüpi endokriinne neoplaasia ja Zollinger-Ellisoni sündroom: 107 juhtumi prospektiivne uuring ja võrdlus 1009 juhtumiga kirjanduses // Meditsiin (Baltimore). 2004; 83 (1): 43–83.
  18. Howell V. M. et al. HRPT2 mutatsioonid on seotud pahaloomuliste kasvajatega sporaadilistel kõrvalkilpnäärme kasvajatel // J Med Genet. 2003; 40: 657–663.
  19. Özcabi B., Tahmiscioglu, Bucak F., Jaferova S., Oruç., Adrovic A., Ceylaner S., Ercan O., Evliyaoglu O. D-vitamiini juhtum // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016. aasta 1. detsember; 8 (4): 484-489.
  20. Feldman D., Malloy P. J. D-vitamiini retseptori mutatsioonid ja pärilik D-vitamiini suhtes resistentsed reketid // Luu võtmearuanded. 2014; 3: 510.
  21. Malloy, P. J., Tasic V., Taha D., Tütüncüler F., Ying G. S., Yin L. K., Wang J., Feldman D. D-vitamiini retseptorid pärilike 1,25-dihüdroksüvitamiin D-resistentsete reketidega patsientidele // Mol Genet Metab. 2014, Jan; 111 (1): 33-40.
  22. Carpenter, T. O., Imel E. A., Holm I. A. et al. Kliiniku juhend X-seotud hüpofosfateemia kohta // J Bone Miner Res. 2011; 26 (7): 1381-1388.
  23. Gattineni J., Baum M. Fosfaadi transpordi regulatsioon fibroblastide kasvufaktoriga 23 (FGF23): mõju fosfaadi metabolismi häiretele // Pediatr Nephrol. 2010; 25: 4: 591–601.
  24. Maltsev S.V., Arkhipova N.N. Geneetiliselt määratud fosfaatide metabolismi häired lastel ja nende parandamise viisid / Kazan Medical Journal. 2004; 85 (5): 374-376.
  25. Cherqui S., Courtoy P. J. Neerufanoni sündroom tsütosiinis: patogeensed teadmised ja terapeutilised perspektiivid // Nat Rev Nephrol. 2017. aasta veebruar; 13 (2): 115-131. DOI: 10.1038 / nrneph.2016.182. Epub 2016 detsember 19.
  26. Emma F., Nesterova G., Langman C. et al. Nefropaatiline tsüstinoos: rahvusvaheline konsensusdokument // Nephrol. Helista. Siirdamine. 2014; 29 Suppl. 4: 87–94.
  27. Nefroloogia lastel: praktiline juhend / toim. E. Loiman, A. N. Tsygin, A. A. Sargsyan. M.: Litterra, 2010, 400 lk.
  28. Primaarne hüperparatüreoidism. Kliinilised juhised. 2016
  29. Joseph C., Landru M. M., Bdeoui F., Gogly B., Dridi S. M. Periodontaalsed tingimused Williams Beureni sündroomis: seitsme juhtumi seeria // Eur Arch Paediatr Dent. 2008 september; 9 (3): 142–147.
  30. Escande B., Lindner V., Massfelder T., Helwig J. J., Simeoni U. Parathormooniga seotud valgu bioloogia arengu aspektid // Semin Perinatol. 2001, aprill; 25 (2): 76–84.
  31. Hua J., Ide S., Ohara S., Uchida T., Inoue M., Ohashi K., Hagihara M. Hüperkaltseemia ja lümfotsüütiline lümfoom.
  32. Timilsina B., Tachamo N., Parajuli P. R., Gabriely I. Äge piimalahusündroom // Endokrinooli diabeet Metabi juhtum Rep. 2018 okt 31; (1). pii: 18–75. DOI: 10,1530 / EDM-18–7575.
  33. Endokrinoloogia: riiklik juhtimine / all. ed. I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. 2. ed., Pererab. ja lisa. M: GEOTAR-Media, 2016. 1112 pp., Ill.

V.V. Smirnov 1, MD, professor
A. A. Rylkova

FGBOU RNIMU-s. N.I. Pirogovi Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Hüperparatüreoidism lapsepõlves ja noorukieas / V.V. Smirnov, A.A. Rylkova
Tsitaadi jaoks: kliiniku number 12/2018; Lehtede numbrid: 30-37
Sildid: hüperkaltseemia, hüperfosfateemia, mutatsioonid, geneetiline diagnoos


Artiklid Umbes Depilatsioon